• 作成日 : 2022年8月19日

社会保険診療報酬支払基金とは? 保険医療機関との関わり

社会保険診療報酬支払基金とは? 保険医療機関との関わり

社会保険支払基金(社会保険診療報酬支払基金)は、病院などの保険医療機関で働いている人にとって目にする機会の多い名称ではないでしょうか。診療費の請求やレセプトの送付など、日々の業務で実際にやり取りをしている人も少なくないと思います。

ここでは、社会保険診療報酬支払基金の役割や、保険医療機関との関わりについて解説します。

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社会保険診療報酬支払基金とは?

社会保険診療報酬支払基金は、保険医療機関から被保険者への診療費の請求を仲介・審査する特別民間法人(正式名称、特別の法律により設立される民間法人)です。正式名称を「社会保険診療報酬支払基金」といいます。

社会保険診療報酬支払基金の役割は、わかりやすく言えば「保険診療が正しく行われていることのチェック」です。保健医療機関がルールに基づいて診療や請求を行っているかどうかを確かめます。

健康保険に加入している人が病院などで治療を受けるときには、窓口で保険証を提出します。そして治療が終わったあとには、診療費の一部のみを支払い、残りの診療費は加入している健康保険組合が負担します。被保険者の会社員であれば、「協会けんぽ」や各健康保険組合が、診療費の大部分を代わりに支払ってくれる仕組みです。

しかしこの際に、健康保険組合から病院や薬局といった保険医療機関に対して、直接支払いが行われるわけではありません。

治療を行った保険医療機関は、まず社会保険診療報酬支払基金に対して診療費を請求します。診療報酬明細書(レセプト)と呼ばれる書類を請求書として送付し、月ごとに1ヶ月間の治療費をまとめて請求するイメージです。

レセプトを受け取った社会保険診療報酬支払基金は、診療の内容が正当であるかどうかを審査します。審査で具体的に確認されるのは、以下のような項目です。

  • 保険者番号などの記載事項
  • 診療行為の名称や回数、内容
  • 治療に用いられる医薬品の種類や用法
  • 医療材料(注射器やシリンジなど)の使用量や価格

審査によってレセプトが適正だと判断された場合には、今度は社会保険診療報酬支払基金から健康保険組合に対して請求が行われます。その後、社会保険診療報酬支払基金から保険医療機関に診療費が支払われ、一連のやり取りが完結するという流れです。

ちなみに、社会保険診療報酬支払基金はあくまで民間法人であり、必要な事務費は健康保険組合などの保険者の負担によって賄われています。

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保険医療機関と社会保険診療報酬支払基金との関わり

前述のとおり社会保険診療報酬支払基金は、病院などの保険医療機関と健康保険組合の間に立ち、診療費の審査と支払いを行っています。

ここでは、保険医療機関と社会保険診療報酬支払基金の関係に焦点を合わせて、詳細を解説します。両者の主なやり取りは、大きく分けて2つです。

レセプト・審査

1つ目は、レセプトによる請求と、その内容の審査です。社会保険診療報酬支払基金は送られてきたレセプトを審査し、記載事項の不備や診療内容の適否を確認します。

支払・返戻

2つ目は、社会保険診療報酬支払基金からの診療費の支払いです。あるいは、レセプトに問題があった場合には、「返戻(へんれい)」が行われる場合もあります。

返戻とは、文字通りレセプトを送り返すことです。不備や誤りがあるレセプトを保険医療機関に差し戻し、修正や再発行を求めます。

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社会保険支払基金は診療費の審査・支払を行う民間法人

社会保険診療報酬支払基金は、保険医療機関と健康保険組合の間に立ち、診察料の支払いや審査を行う特別民間法人です。レセプトを通して診療費の適否を確かめ、ルールに沿った保険診療が行われているかどうかをチェックしています。

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よくある質問

社会保険支払基金とは何ですか?

保険医療機関による診療費の請求が適当かどうかを審査し、健康保険組合から保険医療機関への支払いを仲介する特別民間法人です。詳しくはこちらをご覧ください。

保険医療機関と社会保険支払基金の関わりについて教えてください。

社会保険支払基金は、保険医療機関から診療報酬明細書(レセプト)を受け取って内容を審査し、診療費の支払いまたはレセプトの差し戻しを行います。詳しくはこちらをご覧ください。


※ 掲載している情報は記事更新時点のものです。

監修:板羽 愛由実(社労士法人ワイエムピー 社会保険労務士・行政書士)

神奈川県出身。21歳の時に長男を出産。以後アルバイトや正社員、派遣社員と様々な働き方で生計を立てるも法が適切に認知されていない、理解されていない、運用されていないことにより苦い思いを経験。悔しさを糧に一念発起し、行政書士試験合格を経て社会保険労務士試験に合格。「良い組織をつくる」をモットーに日々業務に従事している。

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