• 作成日 : 2025年1月30日

自由診療同意書とは？効力や書き方・例文をひな形つきで解説

自由診療同意書とは、自由診療を受けることについて、患者が医療機関に対して同意を表明する文書です。特にリスクの高い自由診療を行う際には、患者に自由診療同意書の提出を求めましょう。本記事では、自由診療同意書の書き方やレビュー時のポイントなどを文言の具体例を示しながら解説します。

自由診療同意書のテンプレート（無料）

自由診療同意書のWordテンプレートを無料で提供しています。ぜひ自由にダウンロードしてご活用ください。

無料でダウンロードする

自由診療同意書とは？

自由診療同意書（じゆうしんりょうどういしょ）とは、自由診療を受けることや、自由診療を受けるに当たっての注意事項などについて同意を表明する書面です。自由診療を受ける患者は、医療機関に対して提出します。

自由診療同意書は必要か？

医師は、患者に対して診療の内容を十分に説明し、患者の同意を得る責任を負っています（＝インフォームド・コンセント）。

自由診療同意書は、医師が適切にインフォームド・コンセントを実践したことを証明するために役立ちます。患者とのトラブルに備える観点からは、全ての自由診療について自由診療同意書を取得することが望ましいでしょう。

ただし、手間やコストを削減する観点から、リスクの高い自由診療に限って自由診療同意書の提出を求める医療機関も見られます。

自由診療同意書の提出を受けるべきケース

患者に健康上の悪影響が生じるリスクが高い自由診療を行う場合は、患者に対して必ず自由診療同意書の提出を求めましょう。

これに対して、比較的リスクが低いと思われる自由診療について、自由診療同意書を取得するかどうかは、医療機関によって判断が分かれるところです。治療内容に応じたリスクの程度や、事務負担などを総合的に考慮して、自由診療同意書の提出を求めるかどうかを判断しましょう。

自由診療同意書のひな形・例文

自由診療同意書のひな形は、以下のページからダウンロードできます。実際に自由診療同意書を作成する際の参考としてください。

自由診療同意書のテンプレート（無料）

自由診療同意書のWordテンプレートを無料で提供しています。ぜひ自由にダウンロードしてご活用ください。

無料でダウンロードする

※ひな形の文例と本記事で紹介する文例は、異なる場合があります。

※ひな形の文例および本記事で紹介する文例は、医師が患者に対して実施すべきインフォームド・コンセントなどの内容を網羅するものではありません。実際に患者に対して行うべき説明などの内容は、医師の責任において個別にご検討ください。

自由診療同意書に記載すべき内容や書き方

自由診療同意書には、主に以下の事項を記載します。

自由診療を受けることに関する同意

自由診療を受けることについて、患者が同意する旨を明記します。

健康状態に関する表明

患者の健康について生じている問題は、全て主治医が把握したうえで診療の方針を決めなければなりません。

主治医が知らない疾病などが潜んでいると、診療によって予期せぬ健康状態の悪化を招く恐れがあります。自由診療同意書において、主治医の明示的な承諾を得ているものを除き、健康状態に何ら問題がないことを明記しましょう。

また、診療中に体調が悪くなった場合には、直ちにスタッフに対して申告すべき旨も念のため記載しておきましょう。

主治医などの指示に従うことに関する同意

自由診療の実施中や、診療間の過ごし方などについて、患者が主治医その他のスタッフの指示に従うべき旨を明記しましょう。

費用に関する同意

自由診療費が全額自己負担となることや、キャンセル料などに関する注意事項を明記します。支払い済みの自由診療費が返金されないことも明記しておきましょう。

免責事項に関する同意

自由診療の性質上、その効用や効果には個人差があります。そのことを患者に理解してもらうため、自由診療同意書に明記しておきましょう。

また、診療中または診療後に生じた負傷や疾病、診療中に発生した盗難や紛失などについては、免責事項を記載しましょう。ただし、免責事項を定めたとしても、医療機関側に故意または過失がある事故などについて損害を免れることは難しいのでご注意ください。

個人情報の利用に関する同意

個人情報保護法の規定を踏まえて、患者から取得する個人情報の利用目的を明記します（同法第17条第1項、第21条第2項）。

自由診療同意書においては、診療を行うことが主たる目的となります。その他、医療機関においてプライバシーポリシーなどを定めている場合は、その旨を明示しましょう。

また、医師などの間で診療方針を協議するようなケースを想定して、診療に関する情報を共有することがある旨も明記しておきましょう。

診療の中止や変更に関する同意

患者の健康状態や行動、天候などのやむを得ない事由により、診療を中止または変更せざるを得ないケースも想定されます。患者にもそのことを理解してもらうため、自由診療同意書において、診療の中止や変更に関する同意を明記しておきましょう。

自由診療同意書の提出を受ける際の注意点

医療機関が患者から自由診療同意書の提出を受ける際には、以下の点に注意しましょう。

免責事項を記載しても、医療機関側が完全に免責されるわけではない

自由診療同意書において「医療機関側は一切責任を負わない」という趣旨の記載をしても、実際には、医療機関側に故意または過失がある医療ミスの責任を免れることは困難です。

医療ミスによる損害賠償責任は数千万円以上の高額におよぶこともあるので、診療に当たっては細心の注意を払いましょう。

同意書の内容は、患者に対して丁寧に説明する

医師の責任であるインフォームド・コンセントの一環として、自由診療同意書の内容は、患者に対して丁寧に説明する必要があります。

自由診療同意書の内容について読み合わせを行い、患者からの質問に対して誠実に回答して、自由診療に関する正しい認識を患者との間で共有しましょう。

患者に署名と押印を求める

自由診療同意書の提出を受ける際には、患者に対して署名と押印を依頼しましょう。

患者の署名や押印がなされていれば、自由診療同意書が有効な証拠として扱われることが推定されます（民事訴訟法第228条第4項）。万が一患者との間でトラブルが発生した場合には、署名・押印によって自由診療同意書の有効性が確実なものとなり、医療機関側にとって有利に働きます。

なお、署名と押印は両方行ってもらうのが望ましいですが、患者の負担を軽減する観点から署名のみとする例もよく見られます。署名のみであっても、その署名が偽造でない限り、自由診療同意書が真正に成立したことは推定されます。

自由診療同意書の保管年数や保管方法

医療機関においては、診療録を5年間保存することが義務付けられています（医師法第24条第2項）。自由診療同意書についても、診療録と併せて少なくとも5年間は保存しましょう。

また、診療後長期間が経過してから、患者とのトラブルが発生するケースもないわけではありません。そのため、破棄する特段の必要性がない限りは、5年間の経過後も保存しておくことが望ましいです。

自由診療同意書の保管に当たっては、紛失や個人情報の流出などに注意しましょう。

紙で提出を受けた自由診療同意書は、鍵のかかるキャビネットで保管し、その鍵を厳重に管理するなどの方法で、不正な持ち出しを防ぎましょう。

電子データで提出を受けた自由診療同意書には、アクセス権とパスワードを適切に設定し、無関係の人が閲覧できないようにしておきましょう。

自由診療同意書の電子化は可能？

自由診療同意書は、電子データで提出を受けることもできます。

その際には、患者に電子署名を付与してもらうことが望ましいでしょう。パスワードなどが適正に管理されており、本人だけが行うことができる電子署名には、自由診療同意書の真正な成立を推定させる効力があります（電子署名法第3条）。

医療機関用に特化されたITシステムや、電子契約サービスなどを利用すれば、セキュリティの確保された電子署名を簡単な操作で付与することができます。

なお、紙の自由診療同意書をスキャンして電子保存することも考えられます。ただしその場合は、原本も破棄せずに保存しておきましょう。

インフォームド・コンセントを実践・証明するため、自由診療同意書を取得しましょう

医師が患者に対して、インフォームド・コンセントの責務を負っていることを考慮すると、原則として全ての自由診療につき、患者から自由診療同意書の提出を受けることが望ましいです。それが難しいとしても、特にリスクの高い自由診療を行う際には、必ず患者に自由診療同意書を提出してもらいましょう。

自由診療同意書の具体的な内容については、診療の内容や性質などに応じて個別に検討する必要があります。医師として行うべきインフォームド・コンセントの内容を、自由診療同意書へ適切に反映してください。

• 監修：阿部 由羅（弁護士）

  阿部　由羅（あべ　ゆら）
  ゆら総合法律事務所代表弁護士。西村あさひ法律事務所・外資系金融機関法務部を経て現職。企業法務・ベンチャー支援・不動産・金融法務・相続などを得意とする。その他、一般民事から企業法務まで幅広く取り扱う。各種webメディアにおける法律関連記事の執筆にも注力している。
  https://abeyura.com/
  https://twitter.com/abeyuralaw