【高額療養費制度の平成27年度改正】負担が増える人、減る人の違いを解説

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平成27年1月より高額療養費制度改正されました。たまに病院に行っても数千円くらいしか払わないし、自分には関係ないと思っていたとしたらそれは間違いです。健康保険に加入している人にとっては無関係な話ではありません。

そこで今回は、そもそも高額療養費制度とはどういった制度なのか、何が改正され、どの様な影響を及ぼすのかなどをまとめました。

高額療養費制度とは?

そもそもどういう内容の制度なのか

高額療養費制度とは、高額な医療費や診療費がかかったとしても、その人の所得や年齢によって負担を軽減してくれる制度です。例えば給与収入300万円であるにもかかわらず300万円の医療費を支払うことになってしまったら、その人は病気や怪我が治ったとしても生活していくことができなくなってしまいます。このような場合に支給されるのが、高額療養費です。

高額医療費制度の計算例

改正前の70歳未満の所得区分と1か月の負担上限額の計算式は、下記の3種類になります。実際に医療費が100万円かかったとして、それぞれの窓口負担額を計算してみましょう。

区分A

計算式 上位所得者 150,000円+(医療費-500,000円)×1%
計算例 上位所得者 155,000円

区分B

計算式 一般 80,100円+(医療費-267,000)×1%
計算例 一般 87,430円

区分C

計算式 低所得者 35,400円
計算例 低所得者 35,400円

実際には、医療費が100万円かかった場合すべての人が3割負担の30万円を支払わなければならない計算になります。しかし、高額療養費制度の所得に応じた払戻金を受け取ることで、すべての区分の人の負担が軽くなっていることがお分かりいただけると思います。

なぜ改正されることになったのか?

改正前の70歳未満の所得区分は、上位所得者、一般、低所得者の3区分しかなかったため、一般区分の負担額が公平ではないことが以前より指摘されていました。厚生労働省の資料によると、上位所得者は月収53万円以上が、低所得者は住民税非課税がそれぞれ該当するボーダーラインとしており、それ以外をすべて一般区分としていました。

給与明細から毎月控除されている健康保険料は一律ではなく、加入者の所得金額に応じた応能負担となっています。健康保険料を決定するための標準報酬月額表では、東京都の場合47等級に細分化されています。

それに対して高額療養費は3区分となっており、決してきめ細かい社会保障制度とは言えない内容でした。そのため、今回の改正により加入者の所得水準に対応するために、3区分から5区分と細分化されることとなったのです。

改正内容

高額療養費制度は、70歳未満と70歳以上75歳未満の2つに分けられます。今回改正があったのは70歳未満で、所得区分が3区分から5区分に細分化されました。区分Cの低所得者はそのままで、区分Aと区分Bがそれぞれ2区分ずつ細分化されることで合計5区分の所得区分になります。

改正前所得区分
(平成26年12月31日まで)
区分A(標準報酬月額53万円以上の方) 標準報酬月額53万円以上
区分B(区分Aおよび区分C以外の方) 一般
区分C(被保険者が市区町村民税の非課税者等) 低所得者

改正後所得区分
(平成27年1月1日より)
区分ア 標準報酬月額83万円以上
区分イ 標準報酬月額53万円以上79万円
区分ウ 標準報酬月額28万円以上50万円
区分エ 標準報酬月額26万円以下
区分オ 低所得者(被保険者が市区町村民税の非課税者等)

70歳未満と70歳以上75歳未満の2つの区分のうち、70歳以上75歳未満の場合は変更がありません。これまでどおりの制度内容となるため、保険証や高齢受給者証はそのまま使うことができます。

高額療養費制度改正が及ぼす影響

高額医療費制度画像

実際に窓口負担額を比較してみましょう。

実際に100万円の医療費がかかったとして、窓口負担額を計算した結果が以下の表となります。

改正前所得区分
(平成26年12月31日まで)
区分A 155,000円
区分B 87,430円
区分C 35,400円

改正後所得区分
(平成27年1月1日より)
区分ア 254,180円
区分イ 171,820円
区分ウ 87,430円
区分エ 57,600円
区分オ 35,400円

区分A高所得者の窓口負担額が大きくなっているのに比べ、区分B一般の窓口負担額は据え置きもしくは負担減となっています。

具体的に影響を受ける人を東京都の標準報酬月額表を例にあげて説明すると、

・健康保険料だけで26,420円以上を支払っている人
・健康保険料と介護保険料併せて30,978円以上を支払っている人

は区分アかイに該当することになるため、これまでよりも自己負担額(窓口で実際に支払う額)の負担が大きくなることになります。
逆に負担が軽くなるのは、

・健康保険料だけで12,961円以下の人
・健康保険料と介護保険料を併せて15,197円以下の人

は区分エに該当するため、これまで87,430円負担していた額が57,600円で済むようになります。
また区分ウの、

・健康保険料だけで13,958円以上24,925円以下の場合
・健康保険料と介護保険料を併せて16,366円以上29,225円以下の場合

に該当する場合は、改正後で区分が細分化されても87,430円と変更なしとなります。

まとめ

高額療養費は原則として後日払い戻しを受ける制度であるために、一度窓口で全額負担する必要があります。

また加入している健康保険組合によって、自動で払戻金が振り込まれるシステムであったり、請求手続きをとる必要があったりと異なる場合があります。自分の加入している健康保険組合のサイトや問い合わせ窓口で確認してみましょう。

申請手続きが不要で自動で払い戻しされる場合であったとしても、実際に払い戻しを受けるのは早くても3か月後になるため、高額療養費制度の対象となるか念のため確認しておくとより安心することができるでしょう。

退職後、任意継続として健康保険に加入する場合も手続方法が異なる場合がありますので、忘れずに確認しておきましょう。

※掲載している情報は記事更新時点のものです。

監修:三井 啓介 (公認会計士 / 税理士)

税理士法人ゆびすい
ゆびすいグループは、国内8拠点に7法人を展開し、税理士・公認会計士・司法書士・社会保険労務士・中小企業診断士など約250名を擁する専門家集団です。
創業は70年を超え、税務・会計はもちろんのこと経営コンサルティングや法務、労務、ITにいたるまで、多岐にわたる事業を展開し今では4500件を超えるお客様と関与させて頂いております。
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